肺结核穿孔严重吗(肺结核你听说过，肠结核你知道吗？)

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肺结核你听说过，肠结核你知道吗？

肠结核

　　（一）病因和发病机制　　1.病因：　　主要：人型结核分枝杆菌　　少数地区：牛型结核分枝杆菌（带菌牛奶或乳制品）　　

　　2.发病机制：　　（1）感染途径：　　①经口感染——主要。　　开放性肺结核或喉结核患者，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起。　　经常与开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离消毒。　　②血行播散——粟粒性结核；　　③直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖器结核引起。　　

　　（2）好发部位：多数在回盲部。为什么？　　①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加感染机会；　　②回盲部有丰富的淋巴组织，结核分枝杆菌易侵犯。　　（3）人体与结核分枝杆菌的相互作用：　　只有当——　　①侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大；　　②人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时　　——才会发生肠结核。

　　（二）病理（增生、溃疡、混合）

类型	见于	病理改变	临床病理联系
增生型	机体免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增生和纤维化	多局限在盲肠。大量结核肉芽肿和纤维组织增生	局部肠壁增厚、僵硬；可见瘤样肿块突入肠腔——肠腔变窄，肠梗阻
溃疡性	人体过敏反应强，以炎症渗出性为主，当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死	溃疡边缘不规则，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结	A.溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎——较少发生肠出血 B.病变肠段与周围组织紧密粘连——不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘 C.病变修复，纤维组织增生和瘢痕形成——肠管变形和狭窄

　　（三）临床表现　　1.消化道表现　　（1）腹痛　　（2）腹泻与便秘　　（3）腹部肿块　　（1）腹痛　　部位：右下腹（回盲部）。　　也可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变导致的牵涉痛，但压痛点仍位于右下腹。　　性质：钝痛或隐痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意。　　并发肠梗阻：绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。　　　（2）腹泻与便秘：　　①增生型：便秘为主。　　②溃疡型：腹泻为主。　　每日2～4次，重者可达10余次。不伴里急后重。　　粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血——【不同于溃结！】重者含少量黏液、脓液，但便血少见。　　亦可出现腹泻与便秘交替（胃肠功能紊乱）。　（3）腹部肿块　　①主要见于：增生型肠结核；　　②也可见于：溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连；　　③同时存在肠系膜淋巴结结核。　　常位于右下腹，比较固定，伴压痛。

　　2.全身症状及肠外结核表现——多见于溃疡型　　（增生型病程较长，多不伴全身情况）。　　①全身症状：　　结核毒血症。　　长期发热，伴盗汗，倦怠、贫血、消瘦，维生素缺乏等营养不良表现。　　②肠外结核表现：活动性肺结核。

　　3.并发症　　（1）肠梗阻：多见——类似于克罗恩病。　　（2）结核性腹膜炎。　　（3）慢性穿孔可有瘘管形成。　　（4）肠出血（较少见）。　　（5）急性肠穿孔（偶有）。

　　（四）辅助检查　　1.结肠镜检查——有重要诊断价值。　　回盲部病变：肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎性息肉，肠腔变窄。　　活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌——确诊。　　

　　2.X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。　　①跳跃征象：溃疡型，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很快。　　②病变肠段如能充盈，则显示黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。　　③肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。　　

　　3.CT肠道显像（CTE）　　病变在回盲部附近；　　节段性改变——不如克罗恩病明显，　　腹腔淋巴结——中央坏死或钙化。　　

　　4.实验室检查——阳性结果多见于溃疡型。　　①血——中度贫血；　　血沉明显增快——评价结核病活动程度的指标之一。　　②粪便——糊样；　　无肉眼黏液和脓血，但镜下可见少量脓细胞与红细胞。　　③结核菌素试验或γ干扰素试验：强阳性。

　　（五）诊断与鉴别诊断　　1.诊断依据：　　①病史：中青年，有肠外结核（肺结核）；　　②临床表现；　　③X线钡餐：回盲部跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄；　　④结肠镜：　　回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。　　活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌——确诊；　　⑤PPD（结核菌素）试验或γ干扰素试验：强阳性；　　⑥对高度怀疑病例，如抗结核治疗（2～6周）有效，可作出临床诊断。　　诊断有困难者（主要是增生型），需剖腹探查。

　　2.鉴别诊断：

需鉴别疾病	鉴别点
克罗恩（Crohn）病	A.有缓解与复发倾向，病程更长；B.X线：病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，且呈节段性分布；C.更易并发瘘管，或肛门直肠周围病变；D.剖腹探查：病理特点为非干酪肉芽肿形成
右侧结肠癌	A.40岁以上；临床表现：无发热、盗汗；B.X线：病变局限在结肠；C.结肠镜检查及活检：确诊
阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿	A.相应感染病史；常见脓血便；B.粪便常规或孵化检查发现有关病原体；C.特效治疗有效；D.结肠镜检查

　　（六）治疗——早期治疗。　　1.休息与营养：治疗的基础。　　2.抗结核化学药物治疗：关键。　　3.对症治疗：针对腹痛、肠梗阻、腹泻。　　4.手术，适应证：　　①急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合者；　　②完全性肠梗阻；　　③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；　　④诊断困难需剖腹探查者。

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