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CT显示空洞，可能是哪些疾病？│以影识病

很多疾病都会出现空洞，如急慢性感染、慢性系统性疾病和恶性肿瘤。这使得做出最可能或最正确的诊断具有一定的挑战性。通过了解常见的或不常见的放射学表现，与临床病史和症状相结合，对于正确的诊断十分必要。本文简单介绍成人患者中常见的肺部空洞性病变的CT表现。

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空洞是指肺部实变、肿块或结节中含气的透亮区域。在疾病晚期，一些空洞性疾病可能会出现薄壁空洞或囊肿。

在孤立性病变中，空洞壁的厚度可用于区分疾病的良性和恶性。最近一项研究发现，壁厚＜7 mm对良性疾病具有高度特异性，而壁厚＞24 mm对恶性疾病具有高度特异性。但是，这些阈值并不绝对，也有薄壁癌变的报道。恶性肿瘤的另一个指标是病灶周围小叶中心结节缺乏，而良性结节周围实变很常见。

空洞内含物对于区分良性和恶性病变几乎没有帮助。症状急性发作有时有助于区分恶性和非恶性疾病，但良性感染影响附近的血管时也可引起咯血。良性疾病也可能导致类似于恶性肿瘤的疲乏和体重减轻。结合患者的症状、实验室检查结果、既往临床病史和影像学表现有助于正确的诊断。

感染性疾病

几类微生物可引起空洞性病变：常见细菌（如，链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、流感嗜血杆菌），典型和非典型分枝杆菌，真菌（如，曲霉菌病、卡氏肺孢子菌病）和寄生虫。

1. 肺脓肿

肺脓肿是肺炎的并发症。症状与肺炎一致：咳嗽咳痰、发热、胸痛。多数脓肿患者可通过保守治疗，但多达20％的病例可能需要经皮引流。常见并发症除气胸和脓胸等外，支气管胸膜瘘是一种罕见并发症。脓肿CT表现为空洞病变，有或无液平。可能出现在肺部的任何部位。通常可看到中等至较厚的壁，周围对比增强和中心坏死。如果脓肿位于外周，可能出现局部胸膜增厚或脓胸（图1、2）。

图1 肺脓肿患者。一周前36岁男性因脓毒症入院。由于对抗生素治疗响应低，进行CT检查。右上叶见大的空洞，伴气液平面（长箭头）。空洞壁前方可见边缘强化（短箭头）。可见胸腔积液（粗箭头）。

图2 与图1同一病人，外周部位引起局部脓胸（箭头），胸膜后增强，发展成脓胸（粗箭头）。

2. 脓毒性栓塞

当微生物在外周肺毛细血管中引起血栓时，会出现脓毒性栓塞。免疫抑制的患者，使用动脉导管或静脉导管的患者，静脉吸毒者和酗酒者以及心内膜炎患者或进行口腔手术的患者都易受脓毒性栓塞的影响。患者出现脓毒症、咳嗽、呼吸困难、胸痛，甚至咯血和窦性心动过速。CT表现包括多个周围型结节或楔形影（胸膜基底较宽）。几天之内，结节迅速发展成空洞。动态变化有助于将其与恶性肿瘤进行鉴别。空腔可显示周围对比增强。厚壁可能有很大变化，不能与其他部位区分。常出现胸腔积液，可能发展为脓胸。可能发生肺门和纵隔淋巴结肿大。其他影像学发现包括由于压力升高而引起的肺动脉扩张。如果血栓到达左心，可能发生腹腔内实质脏器、脑梗塞（图3、4-6）。

图3 脓毒性栓塞。29岁男性和静脉吸毒者因脓毒症和呼吸困难入院。右肺外周空洞（黑色箭头），左肺楔形病变（黄色箭头）。

图4–6 肺和实质器官脓毒性栓塞。22岁男性，静脉吸毒，因胸痛入院。可见外周结节，肺动脉扩张，主动脉心内膜炎导致脾脏和右肾梗塞（箭头）。

3. 结核分枝杆菌感染

结核病患病率经过数年的下降后，又呈上升趋势。临床表现可能不明显或完全不存在。症状包括低热、不适、体重下降，当肺部受到影响后，会出现咳嗽，有或无咯血。上叶空洞常见于免疫力正常的成年人，而肺下部疾病，淋巴结肿大和胸腔积液常见于免疫力低下的患者（考虑为儿童）。50％的患者出现肺结核空洞，通常位于肺叶上部。它们经常被卫星结节包围。空洞壁厚薄不一，CT显示空洞壁可能出现边缘强化。如果淋巴结受到影响，可见中心坏死周围淋巴结边缘强化（图7、8、9）。可能出现胸腔积液，在25％的患者中可见。粟粒性结核是血行散播性疾病，表现为2-3mm的小结节。通常位肺叶较低区域，可能出现空洞（图10）。

图7 结核。68岁男性以前居住在结核病流行区。两个星期前，因咳嗽和发热入院。现在出现咯血，C反应蛋白水平120 mg/L。X线片显示空洞。CT显示右上肺空洞充满液体。

图8 纵膈淋巴结肿大可见边缘强化。

图9 外周多发结节（箭头）。

图10 粟粒性结核。65岁女性，患有肺炎，虽然治疗但未改善。因呼吸困难而入院。怀疑患有肺栓塞行CT检查，双侧上叶和下叶显示多发小空洞结节。微生物学证实结核菌呈阳性。

4. 非结核分枝杆菌（NTMB）感染

非典型分枝杆菌或非结核分枝杆菌（NTMB）感染是由结核分枝杆菌以外的分枝杆菌引起。已有肺部疾病（例如慢性阻塞性肺疾病，COPD）的患者和老年人易感染NTMB。有两种主要表现：典型和非典型。典型表现为肺叶上部出现空洞，症状与肺结核相似，但无咯血。影像学检查发现，所有肺叶均有结节，尖段和后段轻微偏多。随着新结节出现，结节发展为空洞。空洞内壁可从薄而光滑至厚而不规则改变。空洞很少超过2.5cm。可见小的钙化。纵隔淋巴结肿大和胸腔积液较少见（图11、12）。非典型的NTMB表现为慢性咳嗽和支气管扩张，与支气管扩张有关的小叶中心结节和树芽征。非典型NTMB罕见空洞和纵隔淋巴结肿大。

图11 非结核分枝杆菌感染。一名50岁COPD男性患者行常规HRCT检查，显示双肺小结节（箭头）。

图12 上述患者一年后，患者咳嗽不适。CT显示结节和空洞增大。支气管灌洗产生抗酸杆菌，后证明是鸟-胞内分枝杆菌。

5. 曲霉病

曲霉病是由曲霉属感染或吸入曲霉属抗原引起的一组急、慢性肺部疾病，包括过敏性反应性曲霉病、寄生性曲霉病、侵袭性肺曲霉病。急性侵袭性曲霉病影像学表现可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影等，病灶内可见空洞，胸腔积液少见。疾病早期（约1周）可见晕轮征，空气新月征出现较晚（2~3周）。慢性坏死性肺曲霉病影像学检查可见单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，边界常不规则，多发于上叶或下叶背段，伴或不伴有空洞，有空洞者50%出现曲霉球，常有临近的胸膜增厚。寄生型曲霉菌中，绝大多数曲霉寄生于肺结核性空洞、肺癌性空洞、肺脓肿空腔、支气管扩张和支气管囊肿中，亦可见于肺大疱。CT可见正在形成的曲霉球，在空洞内曲霉丝向附近的空洞壁生长。

图13 慢性坏死性（半浸润性）曲霉病。患者70岁女性，患长期哮喘并使用类固醇治疗。患者因肺炎接受治疗，但CRP仍从140 mg/L升至170 mg/L。CT显示右上叶有空洞结节，周围磨玻璃影，即晕轮征。

图14 结节壁厚，内壁光滑，纵隔无淋巴结。

图15 曲霉病。58岁男性患者患结节病和长期纤维化疾病。常规胸片显示两肺间不透明。CT显示，因为大的真菌球（长箭头），纤维化囊肿顶端有大量内容物伴空气新月征（短箭头）。局部胸膜增厚（粗箭头）（无症状）。

系统性疾病

1. 肉芽肿性多血管炎

肉芽肿性多血管炎（GPA）又称韦格纳肉芽肿，是一种自身免疫性疾病，可引起小血管炎。常见的受影响器官是上、下呼吸道以及肾脏。鼻出血和咯血是最常见的症状，所有患者中有95％出现咳嗽和呼吸困难。影像学检查可发现大的肺结节和肿块（通常为2~4 cm，很少到10 cm）。大约有25%的结节出现空洞。空洞常位于中央。壁的厚度可能有较大变化。随着治疗时间的推移，大约有一半的结节可消失，其他的结节纤维化（或薄壁囊肿）或保持不变（图16~17）。因肺部出血，GPA还可表现为磨玻璃影或马赛克征。

图16-17 肉芽肿性多血管炎。74岁的女性因呼吸困难和咳嗽咳痰入院，但未发热。上图：CT显示双肺出现较大的空洞，壁厚且不规则（粗箭头）。下图：三年后，结节右边发展成囊肿。结节左侧变小，不再有空洞。

2. 风湿性结节

与间质性肺炎和血管炎相比，在风湿病的病程中，空洞性结节更为罕见。空洞常位于外周或胸膜下。空洞大小或壁的厚度可能会有变化。正常情况下，无症状，无需特殊治疗即可缓解，但在某些情况下，会出现咳嗽和咯血（图18）。

图18 风湿性结节。一名46岁的患有风湿关节炎的男性患者使用甲氨蝶呤治疗。因慢性咳嗽行CT检查。显示左肺（标记区域内）有多发小叶中心结节，患者的风湿性关节炎引起的细支气管炎。此外，见胸膜下空洞结节（粗箭头）。一个月后，结节逐渐消散（箭头）。

3. 结节病

在肺空洞性病变中，结节病较为罕见，在结节病患者中，空洞性结节发生率＜1%。据报道结节呈圆形或椭圆形，通常发现在肺门或周围区域。

恶性肿瘤

恶性肿瘤是肺部最常见的孤立性空洞结节。可发生在肺部任何地方，呈圆形或不规则形状，空洞壁的厚度变化很大。壁厚＞24 mm以及病灶周围实变可能表明病变为恶性。所有支气管肺癌中，空洞约占10~15％（图19，20）。

图19 肺癌。65岁女性，有50年吸烟史的65岁女性，因咯血和全身不适而入院。患者无发热，CT显示空洞较大，壁厚不均。需注意，无临床病史，此病例很难与图1所示情况鉴别。

图20 肺癌。70岁男性呼吸困难入院，无发热或咳嗽。在左上叶，多发薄壁囊性病变，中间较短较厚的壁（箭头）。组织活检证实为腺癌。

鉴别诊断

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH），淋巴管肌瘤病（LAM），淋巴细胞间质性肺炎（LIP），和卡氏肺孢子虫感染均是囊性肺疾病（图21，22，23）。囊状支气管扩张也可能需要鉴别诊断。然而，壁厚及临床表现是区分空洞和囊性肺疾病的重要标准。

图21 淋巴管肌瘤病。患者84岁女性，曾接受血管平滑肌脂肪瘤手术，因呼吸困难入院。CT显示多发大小不等的薄壁囊肿。

图22 淋巴细胞间质性肺炎。患者71岁女性，患系统性红斑狼疮（SLE）数十年。因呼吸困难增加和慢性咳嗽而入院， CT检查显示两侧均可见薄壁囊肿（箭头）。诊断为LIP，与SLE相关。

图23 卡氏肺孢子虫感染。双肺广泛磨玻璃影，右上叶少量实变。该患者被诊断为获得性免疫缺陷。一个月后HRCT示结节已发展成薄壁囊肿。

总结

空洞性肺疾病是由许多疾病引起。密切关注CT特异性表现，结合临床病史和检查结果有助于做出准确的诊断。

医脉通编译整理自：

Differential Diagnosis of Cavitary Lung Lesions- jbsr.be

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