护理病历书写范文模板

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护理病历书写范文模板

护理病历书写是护工工作中非常重要的一环，它要求详细、准确且系统地记录病人的相关信息、护理过程及效果评价。

以下是一个护理病历书写的范文模板，供您参考：---**护理病历书写范文模板****一、病人资料*** 姓名：[病人姓名]* 性别：[男/女]* 年龄：[具体年龄]* 职业：[具体职业]* 主诉：[病人主诉的症状及持续时间]* 入院日期：[具体日期]**二、详细病史*** 现病史：[病人当前病情的具体描述，包括症状、持续时间、加重因素等]* 既往史：[病人过去的疾病史、手术史、过敏史等]* 家族史：[家族中是否有类似疾病或遗传性疾病]* 生活习惯与自理程度：[病人的生活习惯、自理能力、饮食偏好等]**三、心理社会评估*** 经济状况：[病人的经济状况，是否对治疗有影响]* 家庭关系：[病人的家庭关系是否和谐，是否有家人支持]* 心理状态：[病人的心理状态，是否焦虑、抑郁等]**四、身体评估*** 生命体征：[体温、脉搏、呼吸、血压等]* 一般状况：[神志、营养、皮肤弹性、呼吸音等]* 专科检查：[针对病人病情的专科检查，如肺部听诊、心脏听诊等]**五、辅助检查*** 实验室检查：[血常规、尿常规、生化检查等结果]* 影像学检查：[X线、CT、MRI等检查结果]**六、诊断*** [具体诊断名称]**七、护理诊断和护理目标**1. **皮肤完整性受损** * 诊断依据：[具体的症状或体征] * 预期目标：[病人皮肤黏膜无破损、溃疡和继发感染]2. **疼痛** * 诊断依据：[疼痛的部位、性质及持续时间] * 预期目标：[病人主诉疼痛减轻或消失]3. **知识缺乏** * 诊断依据：[病人对疾病、治疗方案和自我保健等相关知识的缺乏] * 预期目标：[病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施]**八、护理措施**1. **对皮肤完整性受损的护理** * 告知病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光、保暖、避免接触冷水等。

* 保持病房环境适宜，如拉上窗帘避免直射阳光，不用紫外线消毒等。

2. **对疼痛的护理** * 观测疼痛的部位及性质，及时给予疼痛评估。

* 指导病人采取合适的体位，以减轻疼痛。

3. **知识缺乏的护理** * 告知病人有关诱因和掌握疾病的基本知识。

* 指导病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步复原锻炼。

**九、护理评价*** [病人病情改善情况，如面部皮疹范围缩小、无感染；关节疼痛减轻或消失；病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理等]---这个范文模板涵盖了护理病历的主要内容，您可以根据实际情况进行调整和补充。

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